お申込みに際し、次の内容をご確認いただき、同意いただける場合には申込画面にお進みください。 JR健保は、ご記入いただいた皆様の個人情報を、関係法令に基づき下記のように取り扱います。 ■事業者の名称：ジェイアールグループ健康保険組合   利用目的：お問い合わせの管理および返信の為に利用致します。   第三者への提供：事前の承諾なく個人情報を第三者へ提供することはありません。ただし、以下の場合は除きます。   □法令に基づく場合     人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。     公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合。     国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する場合。 ■個人情報の委託：入力いただいた情報は、株式会社イーウェルが提供する、セキュリティが担保された記憶領域に保管します。 ■個人情報提供について：お問い合わせ等に応じるために必要不可欠な項目について提供いただけない場合はお問い合わせ等に関するお答えができませんのでご了承ください。 特定健診（集合契約B）　申込フォーム こちらのフォームにて2025年度 特定健診（集合契約B）の申込を受け付けています。 ※受診対象日：2025年4月1日～2026年3月31日 検査内容は特定健診項目（問診・身体測定・診察・尿検査・血液検査・血圧測定）です。 乳がん・子宮頸がん検診はつきません。 この申込フォームは1回の操作で1名の健診申込が可能です。 複数人分を申込む場合は、都度新しい申込フォームを入力してください。 ※自治体によっては、特定健診以外の検査内容が異なる場合があります。 詳細は、健診会場までお問い合わせください。 必須の項目は必ずご入力ください。 必須 同一年度内に、JR健保が実施している次の健診との重複受診は出来ません。 以下健診の中に、今年度あなたが受診済または受診予定のものはありませんか。 （なお、以下の健診についてはこのフォームから申し込みはできません。） 　◎ご家族向け特定健診 　◎ご家族向け特定健診(乳がん・子宮頸がん検診付) 　◎巡回健診 　◎人間ドック(対象の方のみ) はい ※「はい」以外の方は申込できません。 必須 集合契約Bの受診券を申込後、受診する健診をご家族向け特定健診や人間ドック等へ変更することはできません。 ※他の健診を受診していた場合、集合契約Bについて健保の補助は利用できません。 申込後に変更ができないことを承知しました 必須 お届けする受診券を利用して、乳がん・子宮頸がん検診を受けることは出来ません。 特定健診と一緒に乳がん・子宮頸がん検診の受診を希望される方は、 この申込フォームではなく、KENKOBOXまたは別送の健診案内「受診券発行依頼書」からお申込みください。 KENKOBOX：https://www.kenkobox.jp/ 乳がん・子宮頸がん検診が付いていないことを承知しました 必須 受診する医療機関に、「集合契約Bの特定健診」を受診できることを確認しましたか。 はい ※「はい」以外の方は申込できません。先に医療機関に確認してください。 必須 お届けする受診券の有効期限は2026年3月31日です。必ずこの期限までに受診してください。 はい 健診を受診される方の情報を入力してください。 必須 記号（４桁） ※マイナポータルからご確認いただけます （半角数字のみ） 必須 番号（最大7桁） ※マイナポータルからご確認いただけます （半角数字のみ） 必須 生年月日 1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 必須 姓（カナ） （全角カタカナのみ） 必須 名（カナ） （全角カタカナのみ） 必須 姓（漢字） 必須 名（漢字） 受診券送付先情報についてご記入ください。 必須 郵便番号 - 必須 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 必須 市区町村 必須 町名番地 ビル建物名 必須 電話番号 ※申込内容について確認事項がある場合等に、ご連絡することがございますので、日中つながる番号をご記入ください。 -- （半角数字のみ） 受診予定日をお選びください。 必須 ※本日より２週間以上先の日程にしてください。受診券のお届けには約２週間かかります。 受診予定日が決まっていない場合は、おおよその日程でかまいません。 【例】4月１日（火）にこのページから申込の場合、受診予定日は4月15日（火）以降にしてください。 2025年2026年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 （2025年4月1日から2026年3月31日までの日付を入力してください） 最終確認 必須 この申込は集合契約Bの特定健診のものです。 ご家族向け特定健診（乳がん・子宮頸がん検診付）および人間ドックの申込ではありません。 はい ※「はい」以外の方は申込できません。 ■本申込フォームに関するお問合せ■ ㈱イーウェル　健康サポートセンター 電話：0570-023-423　〈受付時間 〉9：30～17：30　〈休業日 〉日曜・祝日・12/29～1/4 上記番号ご利用いただけない場合は［050-3850-6510］をご利用ください。 詳細な検査内容等、申込フォーム以外については返答できかねますのでご了承ください。